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Formulario 222366540731048 · Colombia · Reclamaciones

Ejemplo de formulario con subida de ficheros y widgets de Jotform. Código de Jotform sin sus hojas de estilo (tema, CSS base y diseño del formulario): el aspecto lo tiene que dar el CSS del portal. Por favor, no enviar el formulario: los envíos se registran como reales.

1. Nombre y Apellido
2. Correo Electrónico
3. Teléfono de contacto
4. Tipo de documento de identificación
5. No. de documento de identificación
6. No. de Póliza o tomador
7. Nombre del asegurado afectado
8. Tipo de documento de identificación del asegurado afectado (NO SELECCIONE esta opción si el asegurado es el registrado al inicio)
9. No. de documento de identificación del asegurado afectado (NO DILIGENCIE esta opción si el asegurado es el registrado al inicio)
10. Amparo a reclamar
11. Detalles de la solicitud:
Cargue los documentos de la reclamación EN UN SOLO archivo comprimido en formato .zip o .rar y que no supere 25MB.

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