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  • Jotform test 4 · Costa Rica · Solicitud colectivos

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    (886) 1800 264 264

    Formulario 242415413443852 · Costa Rica · Solicitud colectivos

    Ejemplo de formulario largo en varios pasos, con secciones plegables y widget de firma (DocuSign). Código de Jotform sin sus hojas de estilo (tema, CSS base y diseño del formulario): el aspecto lo tiene que dar el CSS del portal. Por favor, no enviar el formulario: los envíos se registran como reales.

    • BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA LA PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO

      “Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la aseguradora, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.”
    • Fecha
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO (TITULAR)
    • Fecha de Nacimiento*
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • 0/22
    • Dependientes para el Seguro de Salud
    • Dependientes
    • DATOS DEL OBJETO O INTERÉS QUE SE SOLICITA ASEGURAR


      La Compañía se compromete a pagar en el Área de Cobertura, los gastos médicos incurridos por el Asegurado y/o a pagar los beneficios contratados, durante la vigencia del seguro, conforme los términos y condiciones indicados en las Condiciones Generales y a lo especificado en las Condiciones Particulares de la Póliza.

    • ASPECTOS RELACIONADOS CON EL RIESGO

      Declaración de Condiciones Pre-existentes: (Titular, Cónyuge e Hijos) Indique si alguno de los aplicantes a este seguro ha sido diagnosticado y/o sufrido algún accidente, lesión, enfermedad o trastorno de salud, que haya requerido de hospitalización, tratamiento médico, cirugía y/o medicamentos, o ha tenido algún síntoma de importancia, con anterioridad a la presente fecha o se encuentra tomando algún medicamento actualmente
    • Aplicantes
    • BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA

            En caso de que su plan de seguro no incluya una póliza de vida, por favor omitir completar esta información. Pasar a la Sección Plazo de Vigencia Solicitado
    • Beneficiarios
    • BENEFICIARIOS CONTINGENTES

      (Persona(s) designada(s) para recibir el beneficio por fallecimiento en caso de que el beneficiario fallezca antes o junto con el asegurado)
    • Beneficiarios
    • “Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

      Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

      La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.”

    • Plazo de Vigencia Solicitado

    • Desde
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Hasta
       - -
      2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
    • Elección de Coberturas

      Las coberturas son seleccionadas por el Tomador de la Póliza Colectiva y se indicarán en las Condiciones Particulares y Certificado de Seguro de la Póliza.
    • POR FAVOR COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN EN CASO DE CONTRATAR LOS SIGUIENTES ADITAMENTOS DE VIDA COLECTIVO:

    • Otros temas

    • DATOS PARA EL INGRESO AL SEGURO COLECTIVO (CONSULTAR CON EL TOMADOR EN CASO DE SER NECESARIO)



    •  

    • Fecha de Ingreso a la compañía
       - -
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Fecha de Ingreso a la póliza
       - -
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • PROCESO DE ANÁLISIS Y ACEPTACIÓN O RECHAZO DE LA SOLICITUD

    • “La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos del asegurador deberá ser aceptada o rechazada por este dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si el asegurador no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, el asegurador deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses.”

       

      La Solicitud de Seguro será analizada de acuerdo con la política de suscripción de la Compañía dentro de los plazos señalados.  El área de suscripción, comercial o el intermediario a cargo en su caso comunicará lo que corresponda al medio señalado por el propuesto asegurado en la Solicitud de Seguro.

    • *
    • INDICACIÓN DE LA ENTREGA DE LA INFORMACIÓN PREVIO AL PERFECCIONAMIENTO DEL CONTRATO

    • En caso de conflicto o disputa relacionada con la póliza, aplicarán las leyes de la República de Costa Rica. Las partes se someten a la venia exclusiva y jurisdicción de la República de Costa Rica, para la resolución de dicho conflicto o disputa. Ningún agente podrá cambiar u omitir ninguna provisión de la solicitud de seguro, de esta póliza o de ningún otro documento emitido al respecto. El asegurado propuesto tiene el deber absoluto de proveer la información correcta, sin importar cualquier declaración a lo contrario hecha por el agente. La falta de contestar verídicamente cualquier pregunta y/o la omisión de información en la solicitud de seguro resultará en la denegación de cobertura de la póliza o su anulación. Solamente un oficial autorizado de la aseguradora tendrá la potestad para ejecutar cualquier cambio y dichos cambios tendrán que ser por escrito.

    • “Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. La Compañía resolverá la presente solicitud en un plazo no mayor de 30 días naturales, de conformidad con el artículo 4 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros”.

      La documentación contractual y la nota técnica que integran estos productos, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro P20-64-A10-660 de fecha 6 de enero de 2016, P14-26-A10-500 de fecha 4 de febrero de 2014 y P14-26-A10-585 de fecha 24/11/2014.

      • CONSENTIMIENTO INFORMADO RECOPILACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS PERSONALES (Desplegar para Leer) 
      •  

        CONSENTIMIENTO INFORMADO

        RECOPILACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS PERSONALES

         

        Mediante la firma del presente documento el titular autoriza a Best Meridian Insurance Company (en adelante “BMI”) para que compile sus datos personales irrestrictos, restringidos y sensibles relevantes para la verificación de su identidad y para realizar todos los trámites relacionados con la póliza de seguro que solicitó. Asimismo, el titular autoriza a BMI Financial Group, INC, para que verifique sus datos personales en medios de información públicos o privados, nacionales e internacionales y para que almacene los mismos en una base de datos. Estos datos formarán parte de la base de datos de BMI y podrán estar alojados fuera de Costa Rica.

         

        La información incluida en esta base de datos incluye, pero no se limita a: nombre completo, fecha de nacimiento, domicilio exacto, correo electrónico y números de teléfono personales, documento de identidad, lugar de trabajo, salario y actividad económica, antecedentes médicos y referencias crediticias.

         

        BMI informa que mantiene una base de datos de carácter personal. Los datos recopilados y almacenados tienen como fin exclusivo la emisión y mantenimiento de las pólizas de seguros tomadas por los clientes, así como el envío de notificaciones e información relacionada con las pólizas de seguros. La presente información se debe brindar de forma obligatoria, de lo contrario, BMI no podrá otorgar la póliza solicitada. Por lo anterior, el titular tiene la obligación de contestar todas las preguntas que se le formulen durante la recolección de los datos de forma veraz. Si se abstiene de suministrar los datos, ya sea de forma parcial o total, BMI no tramitará la solicitud de emisión de la póliza de seguro. El titular tiene derecho en cualquier momento a solicitar la actualización, revocación, supresión y rectificación de sus datos personales, así como de ejercer cualquier otro derecho otorgado en la Ley de Protección de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales número 8968. En los casos en que el titular solicite la supresión de toda o parte de su información personal y ésta sea indispensable para mantener activas las pólizas de seguros, BMI tramitará dicha solicitud bajo el entendido que cancelará la póliza de seguro del solicitante. Estos derechos se pueden ejercer enviando una solicitud al correo recepcionbmicr@bmicos.com, al teléfono 2228-6069 o directamente en las Oficinas de BMI Sucursal Costa Rica ubicadas en San José, Escazú, San Rafael, Edificio BMI frente al Hospital CIMA. Entiendo los alcances de la autorización aquí otorgada y sus implicaciones y doy mi CONSENTIMIENTO LIBRE EXPRESO E INFORMADO para que BMI use la información recopilada para lo descrito en el presente documento.

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    BMI Building, Town Center One, 8950 SW 74th Court, Miami, Florida 33156, Estados Unidos.
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    Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

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    Tel. +1 (305) 443-2898 · bmi@bmicos.com

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